RICE הוא ראשי התיבות של המילים: Rest, Ice, Compression, Elevation (מנוחה, קרח, לחץ, הרמה) – מושג שכל אדם שעוסק בספורט שמע עליו וכנראה גם יישם אותו כך או אחרת. במשך שנים ראשי תיבות אלו היוו קו טיפולי ראשון לפציעות ספורט של רקמה רכה כגון נקעים, מתיחות, קרעים ואפילו להפחתת כאב כללי. 

את המושג טבע לראשונה ד"ר גייב מירקין (Gabe Mirkin) בשנת 1978 בספר The Sports Medicine Book. בשנים האחרונות מוטל ספק באשר ליעילות ה RICE כקו הגנה ראשון בפציעות ויתרה מזאת אפילו ד"ר גייב מירקין בעצמו מתנגד כיום לשימוש בקרח לאחר פציעות אקוטיות.

מעניין מאוד, אבל למרות שכבר עשרות שנים מיישמים את העקרונות שלו אין באמת אף מחקר איכותי שבדק לעומק את היעילות שלו ומרבית המחקרים שקיימים בנושא חקרו את השפעת ה RICE על הקרסול.

ערוץ פיטפאנל בטלגרם – מצטרפים פה! 

Rest – מה לא בסדר במנוחה?

במנוחה הכוונה למנוחה מוחלטת. כלומר, כמה שפחות להזיז את הגפה הפצועה. הרעיון שעומד מאחורי הנחיה זאת היא למנוע את המשך התהליך הדלקתי, נפיחות, כאב ונזק נוסף לרקמה. אולם בפועל, כבר עשרות שנים ידוע כי מצב של מנוחה מוחלטת (bed rest) לאחר ניתוח / שבר גורמים בעיקר לנזק ולא לתועלת. במקרה של גפה שלא מניעים כלל הנזק מתבטא במרכיבים הבאים:

  • כח שריר – השריר מאבד בממוצע כ 3% מהכח שלו ביום. לעומת זאת קצב החזרת כח השריר עומד על 6% מכח מקסימלי בשבוע. הבשורות הטובות הן שניתן לשמר את כוחו של השריר ע"י כיווץ יום יומי של כ 20% מהכיווץ המרבי.
  • מסת שריר – אטרופיה שרירית של כ 10% מתרחשת כבר בשבועיים הראשונים. כאשר השרירים הראשונים שיאבדו את כוחם הם שרירי הגפה התחתונה והגב מכיוון שאלו שרירים הפועלים כנגד כח הכובד. 
  • טווח תנועה – כתוצאה מחוסר תנועה סיבי הקולגן שמהם מורכבת רקמת החיבור שלנו מתקצרים ופוגעים ביכולת המפרק לנוע (היווצרות קונטרקטורות).

מסיבות אלו נוקטים בשנים האחרונות בעמדה מנוגדת לחלוטין למה שהיה נהוג פעם והיא תנועה והעמסה. פרקי זמן ארוכים ללא עומס גורמים לשינוי במבנה של רקמת הקולגן ולכן יש צורך בעומס מכני בשביל לשמר את המבנה שלהם. האתגר הקליני טמון במציאת איזון בין פחות מדי ליותר מדי עומס בזמן החלמת הרקמה. מצד אחד פחות מדי עומס לא יביא לשיפור תפקודי ושינוי פיזיולוגי ומצד שני יותר מדי עומס יכול לגרום לנזק נוסף באזור הפגועה. לכן צריך למצוא את העומס האופטימלי.

אזור הפגיעה (גפה עליונה או תחתונה) וסוג הרקמה הנפגעת (גיד, רצועה או שריר) צריכים להכתיב את העומס האופטימלי שאנו נחליט לתת למטופל. העומס לא תמיד חייב להיות אקטיבי, גם עומס פסיבי יכול לשפר פרמטרים כגון טווח תנועה. מחקר של בליקליי הראה שטכניקות מנואליות משפרות את טווח ה dorsi flexion (פלקס – העלאת הקרסול כלפי מעלה) בקרסול, והמסקנה שאליה הגיעה ואן דר וויס היא שתרגול תנועתי עוזר בהפחתת נפיחות, מעודד חזרה מהירה יותר לעבודה בטווח הקצר, ובטווח הארוך מפחית את הסיכון לנקעים חוזרים.

ICE – קרח דווקא מפחית כאב…

הסיבה לשימוש הנפוץ בקרח מושתתת על העקרונות הפיזיולוגים הבאים:

  1. הפחתת כאב- מנגנונים משוערים שעושים זאת הם: האטת אות עצבי, הפחתת ספזם שרירי, השפעה על מנגנון תיאורית השער.
  2. הפחתת נפיחות ע"י כיווץ כלי דם.
  3. האטת הקצב המטבולי אשר עוזרת לרקמה להחלים מהר יותר.

למרות מידע זה הנושא עדיין נחקר לעומק ואין הוכחות חד משמעיות כי טיפול זה אכן עוזר לחזרה מהירה יותר לתפקוד. אחת הבעיות עם טיפול בקרח היא שלא קיים פרוטוקול אחיד בנוגע לטיפול בקרח הן מבחינת טמפרטורה אופטימלית והן מבחינת משך זמן הטיפול. יש הגורסים כי צריך להניח קרח למשך זמן ממושך בשביל לקבל את התוצאה היעילה ביותר ומנגד יש כאלו שטוענים שצריך להניח את הקרח לפרקי זמן קצרים.

בליקלי ערך מספר מחקרים בנושא השפעת קרח על חזרה מהירה יותר לתפקוד ומצא כי קרח יעיל בהפחתת כאב ונפיחות בטווח הקצר (עד שבוע מהפגיעה). במחקר נוסף , בוא נבדק שימוש בקרח לפרקי זמן קצרים (10 ד' קרח, 10 ד' הפסקה ושוב פעם 10 ד' קרח כל שעתיים למשך 72 שעות ראשונות מהפציעה) לעומת 20 ד' רצופות הנבדקים דיווחו על פחות כאב בתפקודי היום יום בשבוע הראשון לעומת קבוצת הביקורת. על פי המחקר שימוש בקרח לפרקי זמן קצרים שומר על הרקמה בטמפ' נמוכה ליותר זמן מאשר קרח שמשתמשים בו לפרקי זמן ארוכים. כלומר, אפקט של הפחתת כאב נמשך לפרק זמן ארוך יותר דבר המאפשר הנעת קרסול מוקדם יותר וכתוצאה מזה ריפוי רקמה מהיר יותר.
הסיכון היחיד בשימוש בקרח בטמפ' נמוכות לפרקי זמן ארוכים הוא חשש לכוויות ופגיעה עצבית.

Compression – כאב מיותר? 

העיקרון המנחה העומד מאחורי שימוש בחבישת לחץ הוא הגברת הלחץ ההידרוסטטי ועזרה בהחזר ורידי. גם כאן עולות מספר שאלות: באיזה סוג חבישה להשתמש?  מה משך השהייה עם החבישה? קיימים סוגים שונים של עזרים הנכללים בקטגורית החבישות: מכשיר פנאומטי, תחבושות לחץ, גרב לחץ, טייפ וסד (aircast). בסקירה ספרותית שביצע הנסרני נבדקו נקעים ונמצא כי שימוש בסד שיפר את המצב התפקודי יותר מאשר שימוש בתחבושת לחץ. כמו כן, הוא ראה כי גרב לחץ (tubigrip) לא יעילה ואף מעלה את הצורך בשימוש בחומרים מפחיתי כאב.תחבושות לחץ נגד כאב

Elevation – הרמה להקלה זמנית בלבד?

מטרת התערבות זאת היא לעזור בהפחתת נפיחות ע"י הורדת הלחץ בכלי דם מקומיים ולהגביר את ניקוז המרכיבים הדלקתיים בלימפה.

שאלות העולות בשימוש בהתערבות זאת הם: מה הזווית האופטימלית אליה כדאי להרים את הגפה? מה משך הזמן המומלץ לשהות עם גפה מורמת? כיצד כח הכובד משפיע על נפיחות ברגע שמורידים את הגפה?

גם Rcinski et al וגם K.W Tsang et al מצאו כי לאחר הרמת קרסול נפוח במשך 30 ד' יש ירידה בנפיחות. בנוסף,  K.W Tsang et al הראה כי 5 ד' לאחר הורדת הגפה ומעבר למצב של ישיבה הרגל חזרה לגודלה המקורי כמו לפני ההתערבות. מחקר נוסף בדק את השפעת הרמת הגפה על נפיחות לאחר ניתוח כף יד (fasciectomy / trapeziectomy) הראה כי אין משמעות סטטיסטית לשמירה על היד מורמת ל 24 שעות לאחר הניתוח וכי קבוצת הביקורת וקבוצת המחקר הגיעו לנפח יד זהה.

מסקנות לסיכום:

  1. תנועה עדיפה על מנוחה מבחינה פיזיולוגית. אולי גם מבחינה פסיכולוגית מכיוון שמעצימה את מסוגלות המטופל לאחר הפציעה. אך צריך למצוא מה העומס האופטימלי כדי לא לגרום נזק נוסף.
  2. קרח נמצא ככלי יעיל לצורך הפחתת כאב ועידוד תנועה מוקדמת יותר בשבוע הראשון מהפציעה. עדיף להניחו לפרקי זמן קצרים ולשלבו עם תרגול. לגבי השפעתו על נפיחות אין מספיק מידע חד משמעי.
  3. חבישות לחץ לא נמצאו חד משמעית יעילות להפחתת נפיחות. יכול להיות שהמגע של החבישה על העור משנה בצורה כלשהי את תחושת הכאב, בנוסף התחושה של משהו שמחזיק / מקבע יכולה להקנות תחושת ביטחון למטופל ולעודד הפעלה מוקדמת יותר.
  4. הרמת הגפה יכולה לעזור להפחית נפיחות כל עוד היא מורמת. אולי דבר זה יכול לתת חלון הזדמנויות לתרגול עם כאב מופחת ובטווחים גדולים יותר באותו המנח.
מאת: ג'ניה מלמן
הכותב הוא פיזיותרפיסט ומאמן כושר, עובד בקופת חולים מכבי ובאופן פרטי. מאמין בהנגשת מידע לקהל הרחב ומתן כלים להתמודדות עצמית עם בעיות אורתופדיות שונות.

קראת עד הסוף! אז תרצה עוד במייל רק אחת לשבוע:

הצטרפו חינם לניוזלטר התכנים האיכותיים שלנו:

מאשר משלוח פרסום ועדכונים

 

Reference

Bleakley, C. M., P. Glasgow, and D. C. MacAuley. "PRICE needs updating, should we call the POLICE?." British Journal of Sports Medicine (2011): bjsports-2011.

Bleakley, Chris M. "Acute soft tissue injury management: Past, present and future." Physical Therapy in Sport 14.2 (2013): 73-74.

Kaminski, Thomas W., et al. "National Athletic Trainers' Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes." Journal of athletic training 48.4 (2013): 528-545.

van den Bekerom, Michel PJ, et al. "What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults?." Journal of athletic training 47.4 (2012): 435-443.

Airaksinen, Olavi V., et al. "Efficacy of cold gel for soft tissue injuries a prospective randomized double-blinded trial." The American journal of sports medicine 31.5 (2003): 680-684.

Hubbard, Tricia J., Stephanie L. Aronson, and Craig R. Denegar. "Does cryotherapy hasten return to participation? A systematic review." Journal of athletic training 39.1 (2004): 88.

Bleakley, Chris M., Suzanne M. McDonough, and Domhnall C. MacAuley. "Cryotherapy for acute ankle sprains: a randomised controlled study of two different icing protocols." British journal of sports medicine 40.8 (2006): 700-705.

Hubbard, Tricia J., and Craig R. Denegar. "Does cryotherapy improve outcomes with soft tissue injury?." Journal of athletic training 39.3 (2004): 278.

Prins, Jan CM, et al. "Feasibility and preliminary effectiveness of ice therapy in patients with an acute tear in the gastrocnemius muscle: a pilot randomized controlled trial." Clinical rehabilitation 25.5 (2011): 433-441.

Hansrani, Vivak, et al. "The role of compression in the management of soft tissue ankle injuries: a systematic review." European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 25.6 (2015): 987-995.

Tsang, Kavin KW, Jay Hertel, and Craig R. Denegar. "Volume decreases after elevation and intermittent compression of postacute ankle sprains are negated by gravity-dependent positioning." Journal of athletic training 38.4 (2003): 320.

Baker, R. P., et al. "Does postoperative hand elevation reduce swelling? A randomized study." Journal of Hand Surgery (European Volume) 35.3 (2010): 192-194.

Dittmer, D. K., and R. Teasell. "Complications of immobilization and bed rest. Part 1: Musculoskeletal and cardiovascular complications." Canadian Family Physician 39 (1993): 1428.

Stewart, Thomas P. "The physiological aspects of immobilization and the beneficial effects of passive standing." (1989).

Stuempfle, Kristin J., and Daniel G. Drury. "The physiological consequences of bed rest." Journal of exercise physiology 10.3 (2007).